Modèle d’Attestation sur l’honneur

Raison sociale / Nom du client :

Référence du contrat :

Nom du site :

Adresse du site/bâtiment :

PCE [1] :

Nom du gestionnaire¹ :

Adresse du gestionnaire¹ :

Code NAF client :

Code NAF gestionnaire¹ : Code registre Anah¹ :

2. Déclarations du client

Je soussigné, ……………………………, représentant le syndicat des copropriétaires du [adresse] / nom du bailleur :

Atteste sur l’honneur que le bâtiment dont je suis propriétaire / gestionnaire[2] est affecté à …% à usage d’habitation (parties communes et parties privatives) ;
M’engage à informer les consommateurs résidentiels/ les copropriétaires² dudit bâtiment que la société ………………………… Fournisseur de gaz naturel / en charge de l’exploitation /de la chaufferie collective / du réseau de chaleur auquel le bâtiment est raccordé², a demandé en leur nom et pour leur compte, les aides versées par l’Etat en application du décret n°……………. Du……………………, à les imputer sur les comptes-clients concernés et à utiliser à cette fin les informations fournies dans le présent formulaire.

Je reconnais avoir pris connaissance des obligations m’incombant au titre du décret précité relatives :

À la répercussion du montant des aides perçues dans les coûts mis à la charge des consommateurs résidentiels éligibles,
Au remboursement le cas échéant à mon fournisseur de gaz naturel / en charge de l’exploitation |de la chaufferie collective / du réseau de chaleur auquel le bâtiment est raccordé²,

Et y adhérer sans réserve.

Nom et qualité du signataire : ____________________________________________

Fait le à

Signature

[1] Si applicable

[2] Rayer la (les) mention(s) inutile(s)